OPINIA KLRwP DOTYCZĄCA PROPOZYCJI: „STANDARDÓW KWALIFIKACJI DO SZCZEPIEŃ DZIECI I MŁODZIEŻY”- WYTYCZNE POLSKIEGO TOWARZYSTWA WAKCYNOLOGII

Wstęp

Promocja zdrowia i  zapobieganie chorobom zakaźnym  to  jedne z ważniejszych zadań, które są realizowane przez lekarzy rodzinnych oraz innych lekarzy pracujących w  podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) w Polsce. Z tej przyczyny, każda  inicjatywa  dotycząca  naszej  codziennej pracy, staje się  punktem zainteresowania  Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce (KLRwP). Stowarzyszenie reprezentuje polskich lekarzy rodzinnych i jest jednocześnie członkiem w światowej oraz europejskiej organizacji lekarzy rodzinnych - WONCA oraz grupiy EUROPREV zajmującej się zagadnieniami prewencji i promocji zdrowia w opiece podstawowej.

Materiały, których dotyczy niniejsza opinia, zostały przygotowane i opublikowane, jako Wytyczne  Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Podjęte działanie przygotowania opracowania oceniamy, jako dobrą i potrzebną inicjatywę lekarzy specjalistów, przeznaczoną dla lekarzy, realizującym szczepienia, wynikające z obowiązujących przepisów prawnych. Z uznaniem przyjmujemy stanowisko Autorów wytycznych mówiące o gotowości „szerokich konsultacji projektu” z lekarzami, którzy realizują szczepienia w praktyce.

Opis zawartości opracowań

Przedstawione  opracowanie, zatytułowane : „Standard kwalifikacji  do szczepień dzieci i młodzieży- wersja robocza. Propozycja  wytycznych   Polskiego Towarzystwa Wakcynologii” zawarte jest na 50 stronach i zostało przekazane do konsultacji  ze  środowiskiem lekarskim. Intencją  Autorów  było m.in. ułatwienie  przeprowadzania i dokumentowania kwalifikacji  do szczepienia. Opracowanie obejmuje swoistą listę kontrolną  koniecznych czynności i powinno zwiększyć bezpieczeństwo pacjentów.

Wytyczne zawierają m.in.: wprowadzenie, szczegółowe zasady wykonania badania kwalifikacyjnego przed szczepieniem, z wywiadem, badaniem przedmiotowym oraz badaniami laboratoryjnymi i innymi pomocniczymi, dokumentowanie  kwalifikowania do szczepienia, podstawy prawne, listę kontrolną dokumentacji, zaświadczenie o lekarskim badaniu i zalecenia do punktu szczepień. Omawiają także sytuacje szczególne, np. kwalifikacje do szczepień po chorobie infekcyjnej i szczepienia BCG dzieci poza oddziałem noworodkowym. Wytyczne dotyczą ustalenia przyczyn braku  szczepienia oraz ocenę NOP w  wywiadzie. Przedtsawiają liczne tabele oraz ryciny i ramki. W końcowej części opracowania podano piśmiennictwo.

Uwagi do opracowania

Zaprezentowane  opracowanie: „Standard  kwalifikacji  do szczepień dzieci i młodzieży”- wersja robocza została przedstawiona, jako propozycja  wytycznych  Polskiego Towarzystwa Wakcynologii”. Założono, że przygotowany  materiał posłuży do realizacji zadań wynikających z nałożonych obowiązków na  profesjonalistów podstawowej  opieki  zdrowotnej i przyniesie  korzyści także  pacjentom. 
W związku z  rosnącymi  oczekiwaniami,  obawami i odmowami dotyczącymi szczepień ze strony  rodziców w czasie wizyt kwalifikacyjnych powstał pomysł, przygotowania Standardów. Jego konsultacja przez  środowisko lekarzy rodzinnych i lekarzy POZ jest jak najbardziej zasadny. 
                   
Należy brać pod uwagę, że to właśnie lekarza rodzinni i inni lekarze POZ, w przeważającej  większości będą korzystać z przedstawionego opracowania. Dlatego proponujemy wzięcie pod uwagę, zaproponowanych poniżej zmian, które pozwolą na uwzględnienie w standardach  realiów pracy w opiece podstawowej. 

Dwa ważne, ogólne spostrzeżenia odnoszące się do całego dokumentu dotyczą:

1. długości czasu koniecznego na przeprowadzenie wizyty szczepiennej (pokrywającej się często z badaniami bilansowymi dzieci) zgodnie z założeniami standardu,
2. dużej ilości papierowej dokumentacji, która powinna powstać i być gromadzona w zgodzie z założeniami Standardu (między innymi propozycje zmian zaproponowanych przez  Panią Mec. Tamarę Zimny do istniejącego wzoru Zaświadczenia o przeprowadzonym lekarskim badaniu kwalifikacyjnym i formularza oświadczenia rodzica/przedstawiciela ustawowego).

Pewnym  wyjściem, z takiej sytuacji byłoby opracowanie pisemnych informacji wymienionych w zaleceniach, które  można byłoby przekazywać rodzicom. W innym wypadku lekarze,  postępując zgodnie z zaleceniami zmuszeni będą do  wydłużenia czasu wizyt „szczepiennych”, co może spowodować  ograniczenie w dostępie do innych świadczeń POZ  szczególnie  w tych podmiotach,  które maja pod opieką dużą populację  dzieci. W obu omawianych obszarach konieczne wydają się być wspólne działania przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, lekarzy specjalistów  i  lekarzy rodzinnych w celu wypracowania konsensusu umożliwiającego  realną realizację zaleceń w codziennej praktyce.

Mimo uwag przedstawionych  poniżej, pozytywnie odnosimy się  do przygotowanej  publikacji. Szczególnie pomocne są tabele z wyszczególnieniem pytań, które powinny być zadane przed szczepieniem (kwestionariusz- wywiad przesiewowy przed wykonaniem szczepienia), wyszczególnienie rodzajów odczynów poszczepiennych z ich opisem w odniesieniu do konkretnych szczepionek, omówienie przeciwwskazań bezwzględnych i względnych do szczepienia, określenie sytuacji wymagających zachowania szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji do szczepień.

Poniżej przedstawiamy propozycje szczegółowych zmian. Powinny one być przedyskutowane  w gronie specjalistów, także specjalistów medycyny rodzinnej oraz lekarzy pracujących w podstawowej opiece zdrowotnej, w tym pediatrów. 

Propozycja 1
Ramka 2.

Proponujemy  dopisać:  opóźnienia w realizacji dotychczasowych szczepień/ nieprawidłowa realizacja szczepień w przeszłości oraz  trwała niedostępność do jakiejkolwiek dokumentacji szczepień.

Propozycja 2
Str. 11 

Prosimy o rozważenie skorygowania: „Informacje o chorobach, którym szczepienia zapobiegają”  pkt 4a  „brak skutecznych metod leczenia przyczynowego wymieniono w nawiasie między innymi krztusiec, tężec- czy na pewno nie ma leczenia przyczynowego?

Propozycja 3
Tabela 2. „wywiad przesiewowy…” W pkt 1:

Proponujemy wprowadzenie zmian:  

1. Pytanie przesiewowe: „ Czy dziecko jest dziś chore (nowe objawy, choroby przewlekłe, rozpoznane wcześniej wady wrodzone-  Cel: Identyfikacja p/wskazań  do wykonania szczepienia (choroba ostra i przewlekła ),  w przypadku  wad wrodzonych  wnikliwa ich ocena . Celem  ewentualnego uszczegółowienia  zamieszczenie  wpis w Tabeli 5, pkt. dotyczący wad wrodzonych.)
2. pkt 12 dopisanie …dziecko choruje na ciężką astmę, ponieważ taka jest przeciwskazaniem do stosowania żywej szczepionki donosowej; aby nie dyskwalifikować wszystkich dzieci z rozpoznaną astmą.  Taki sam, dopisek konsekwentnie w Tabeli 4  w 2 punkcie „szczepionka g/ grypie… .

Propozycja 4
Tabela 3.

W komentarzu do przedostatniego pkt. „trwałe dot. Szczepionki p/rotawirusom”  proponujemy dopisać: wiek powyżej 24 tygodni.

Propozycja 5
Ad/ Zalecenie 5.- Układanie IKSz.

W punkcie  2/” kompletną dokumentację medyczną pacjenta –proponujemy– lub  skrócony odpis  dokumentacji medycznej  dokonany przez prowadzącego lekarza  rodzinnego (lekarza POZ) – np. w przypadku nastolatka -  po przeszczepie szpiku  - kserokopia dokumentacji od jego urodzenia  - nie ma wpływu  na formułowanie  Indywidualnego Kalendarza Szczepień,  a ostatni  przebieg  leczenia i okres bezpośrednio go poprzedzający- zdecydowanie tak.

Propozycja 6
Ad/Zalecenie 12 i 13

proponujemy włączenia oświadczeń, o których mowa w zaleceniach, do programów informatycznych, wykorzystywanych przez lekarzy rodzinnych (POZ)- bez podpisu rodzica? lub inne rozwiązanie po uzgodnieniu  z Ministerstwem Zdrowia. Konieczność  wydrukowania oświadczeń podpisanych następnie  przez rodzica/opiekuna  dziecka i dołączenie do karty szczepień - tworzy nadmiernie powiększającą się dokumentację papierową.

Propozycja 7
Ad./ Zalecenie 19 i 20

Wywiad – przesiewowy przed szczepieniem - Kwestionariusz -15 krótkich pytań lub 6 w przypadku kwalifikacji noworodka w  szpitalu".- opracowany  na podstawie najnowszych wersji formularzy przez amerykańską IAC - jako kwestionariusz do  pierwszej wizyty szczepiennej jest,  jak najbardziej wskazany i pomocny, ale sugerujemy aby  w związku z częstotliwością szczepień u niemowląt - został opracowany kwestionariusz dedykowany do kolejnych wizyt szczepiennych w tej grupie  wiekowej. 

Szczepienia  odbywają się, często - co 6-8tyg., niekiedy częściej co 2-4 tyg. Wypełnianie, każdorazowo kwestionariusza, w przedstawionej wersji jest  niezasadne, uciążliwe dla rodziców/opiekunów i lekarza.                                                                                            
Sugerujemy, też ponowne przeanalizowanie pytania „ Czy dziecko jest uczulone na leki, pokarmy, jakieś szczepionki lub LATEKS?” – zapytanie o  lateks w  kwestionariuszu może dostarczyć antyszczepionkowcom  argumentu  o podawaniu  dzieciom tej substancji w szczepionkach. Lateks jest składnikiem niektórych szczepionek (element opakowania- przytoczono w opracowaniu - 2 szczepionki). Wyszczególnianie, tego składnika w kwestionariuszu,  może stanowić dodatkowy czynnik sprzyjający sprzeciwom rodziców. (Być może społeczeństwo amerykańskie jest  gotowe na to pytanie).

Propozycja 8
Ad Zalecenie 21 „Badanie przedmiotowe (fizykalne)"

Badanie dziecka w pierwszych 2 latach życia: 
1/ ocena rozwoju psychoruchowego, proponujemy dodanie:  w tym  narządów zmysłu (wzroku -np.: zez, oczopląs, słuchu-niedosłuch, brak reakcji na dźwięki. 

Badanie dzieci starszych:
- proponujemy dodanie pkt. 6: ocena rozwoju psychicznego i narządów zmysłu (pojawiający się oczopląs , zez, zaburzenia słuchu, równowagi, tiki czy inne).

Propozycja 9
Ad Zalecenie 22/ „Uproszczona procedura kwalifikacji” 

„Masowe szczepienia  dzieci >6 rż. ….”
Prosimy  o podanie  zasadności ograniczenia  badania dziecka, tylko do :                                                              

a/ pomiaru temperatury 
b/ oglądania skóry
c/ badania  układu oddechowego                  

Propozycja 10.  
Ad Zalecenie 32 „Kwalifikacja noworodka  do szczepienia w szpitalu”

Punkt 4c/ na koniec zdania proponujemy dopisać :” dlatego  zalecamy opóźnienie, tych szczepień ….” a ten fakt  odnotować w karcie informacyjnej, przekazywanej rodzicom dziecka w 2 egz., w  tym jeden egz. dla lekarza rodzinnego/lekarza pracującego w POZ (w tym pediatry).

Propozycja 11.

Proponujemy, opracowanie  dodatkowej  tabeli dotyczącej postepowania w przypadku wystąpienia anafilaksji u zaszczepionego dziecka.

Na zakończenie chcielibyśmy podkreślić, że niezbędne są  dalsze, wspólne  działania  oraz wprowadzenie zmian redakcyjnych, które umożliwią przystosowanie wartościowego opracowania  do rzeczywistych warunków  realizacji zadań związanych ze szczepieniami w POZ. 

 

Zespół Ekspertów ds. Szczepień KLRwP

dr Elżbieta Pawlak-Ganczarska
specjalista medycyny rodzinnej, pediatra, Koordynator Zespołu  ds. Szczepień

dr Agnieszka Jankowska-Zduńczyk
Konsultant Krajowy w Dziedzinie Medycyny Rodzinnej

dr n. med. Elżbieta Kryj-Radziszewska
pecjalista medycyny rodzinnej, pediatra

dr n. med. Elżbieta Tomiak 
specjalista medycyny rodzinnej     

dr hab. med. Tomasz Tomasik 
Prezes KLRwP